常世国往還記

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二度と起こさないために

2005/11/03(木) 22:53:08

なぜ福知山線脱線事故は起こったのか
川島 令三
草思社 (2005/08)
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私の仕事はミスチェックです。
どんな人間も、必ずミスをします。だから私の仕事があります。
チェックをする私だってミスをします。
人間のミスを減らすことはできますが、無くすことは不可能です。

あの悲惨な事故が起きたとき、原因は運転士の操作ミスだと言われました。
確かにカーブで減速していれば、脱線をまぬがれたのかもしれません。しかし、人間が操作をするかぎり、運転ミスゼロはありえません。
被害者やその御家族など、事故当事者にしてみれば、そうも言っていられないでしょうが、システムの安全性を向上させるにあたって、運転士だけに責任を求める行きかたは建設的でないという著者の主張は、その通りだと思います。

先日ニュースでやっていましたが、JRは運転士の意識向上のためのQC活動を始めたようですね。QCは、確かに人為的なミスを減らす上で効果はあるけれど、決定打ではないでしょう。
ミスは出る、それならば、出てしまったときの安全ネットをどのように張っておくか、そこが問題です。
鉄道にはATSやATCという安全ネットがあったはず。それが肝心のときに機能しなかったのが最大の事故原因、ならばなぜ機能しなかったのか。また、安全性を減じるような機械的な、あるいはシステム上の原因が、他にも生じていなかったのか。

著者はマニアがそのまま専門家になってしまったという経歴の鉄道アナリスト。特に車両構造の話など、専門用語が多くて少々とっつきにくい部分もありますが、かなり親切に解説してくれていますので、門外漢の私にも、まあ大体のことは呑み込めました。鉄道ファンなら、種々の数字など、もっと興味をもって読めることと思います。
また、鉄道そのものに特別な関心がない方でも、システムの安全性を考える上で、何かと参考になる点も多いのではないかと思います。

とりあえず、私の仕事では私がATSってことです。眼鏡なおしに行ってこようっと。


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